医疗保险范围的确定医疗保险范围的程序

1. 医疗保险范围的确定医疗保险范围的程序

如果要确定社会医疗保险的医疗保险范围，需要进行一系列的调查研究。这些调查研究通常需要一些部门和团体的参与，如卫生部门，财政部门、劳动部门、总工会、保险部门、专业性研究机构或专家委员会及研究团体，由这些研究者对经济水平、健康水平、卫生服务供求状况以及人们的意向等进行分析处理，提供方案和建议，交卫生部门、财政部门、劳动部门审核评议，由政府部门作出最后的决定。 如果要确定商业医疗保险的医疗保险范围，则商业保险公司应该由专门的市场人员了解人民对医疗保险覆盖内容的需要，了解这些服务在医疗机构的供给状况，确定初步的保险范围，再由专门的管理人员预测市场趋势和前景，由精算人员测算了解风险概率和损失大小，确定保险费率和保险金额，并综合保险计划的盈利性和保险费率情况对保险范围进行适当调整，最终得以确定。下面简要介绍一下确定医疗保险范围的程序。(一)明确医疗保险目的根据确定医疗保险范围的原则，医疗保险范围应该与医疗保险的目的相一致，因此首先要明确医疗保险的目的及其将要发挥的作用。比如，首先明确该保险是商业医疗保险或社会医疗保险，是主体医疗保险还是补充医疗保险，是为什么人群提供保障等。(二)了解当地居民(或保险拟覆盖人群)的基本情况1．社会经济人口特征包括家庭人口数、年龄、性别、职业、教育程度、收支状况等。这些资料有助于保险人了解当地居民的一般状况，而且可以作为今后评价的基础。2．医疗保险需要状况(1)疾病风险发生概率疾病风险发生概率是影响人们对医疗保险需要的重要因素，通常可以使用慢性病患病率、两周患病率、失能率、疾病别发病率等各项指标来表示。(2)卫生服务利用情况由于医疗保险补偿发生的医疗费用，因此人们对医疗保险的需要与人们对卫生服务的利用是密切相关的。通常使用两周就诊率和年住院率分别表示人们对门诊服务和住院服务的利用情况。(3)疾病风险造成的经济损失可以用卫生费用来表示，比如用家庭年卫生支出、门诊次均费用、住院次均费用、病种费用等来表示。(4)保险意识可以通过有关调查来了解人群的保险意识，比如人们是否知道保险，是否了解保险的作用，是否会购买保险等。保险意识在一定程度上反映了人们对医疗保险的支付意愿。3．政府，企业和居民对医疗保险的支付能力通过了解政府、企业和居民是否因为购买医疗保险而影响了更为重要的支出来判断他们对医疗保险的支付能力。这就意味着需要了解政府、企业和居民的收人情况、各项支出情况、判断各项支出的重要程度，以及医疗保险的价格等有关信息。(三)了解卫生服务供给状况不同的疾病都有相对应的卫生服务，即便对于同一种疾病也有不同的卫生服务，而且不同的医疗机构之间还会存在差别，因此应该充分了解各个不同的医疗机构的基本情况，比如医疗机构的性质(比如公立还是私立，营利或非营利，是否教学医院)，医疗机构的地理位置、交通条件及可覆盖人群，医疗机构的收支、固定资产拥有量、人员设备等，医疗机构所能够提供的服务项目和服务类型(比如仅门诊服务或门诊和住院服务，是否可以做高级仪器检查等)，提供服务的方式(比如仅仅应诊或可以出诊)，提供服务的质量(比如出入院诊断符合率、各项检查阳性率等)，医疗机构的业务量(比如年门急诊次数、年出院次数、B超、CT、MRI等各项检查的次数)，医疗机构的效率(比如每卫技人员年门急诊次数、每卫技人员年出诊次数、平均住院日、病床周转率、病床使用率等)。除了上述的各项情况之外，还应该了解各医疗机构所提供各项服务的收费标准，以及如果可能的话，了解提供各项眼务的实际成本，因为这涉及保险人对被保险人及医疗服务提供机构的经济补偿问题。(四)了解其他医疗保险制度或其他保险(或保障)制度的提供情况在同一个国家或地区，可能不止存在一种医疗保险制度，比如在美国，除了商业医疗保险之外，还有政府举办的老年医疗保险制度和穷人医疗救助制度等各项公共保险制度；在新加坡，除了保健储蓄计划之外还有健保双全计划用于支付住院费用和部分昂贵的门诊治疗费用；在我国，除了城镇职工基本医疗保险之外，还有各种各样形式的补充医疗保险(包括商业医疗保险在内)以及农村居民的合作医疗制度等。这些不同的医疗保险制度可能由同一机构管理运行，也可能由不同的机构管理运行。此外，在同一个国家或地区，除了医疗保险制度之外，还存在其他的保险制度，比如养老保险制度、残疾保障金、疾病补贴费、孕产妇津贴、最低生活保障制度、职业康复等，这些不同的制度在不同的国家都由不同的组织机构管理操作。因此在确定医疗保险的范围时，应该明确各部门或各制度的职责分工，充分考虑不同制度之间的协调运作与配合，既要给被保险人提供最大的保障，又要使资金不被浪费，这一点对于社会医疗保险来说尤其重要。(五)确定医疗保险范围根据确定医疗保险范围的总目标及上述收集、分析研究出来的资料，精心设计出各种医疗保险范围的备选方案，预测各种方案的实施效果，并且分析评价各个方案的可行性和有效性，明确各个方案的优缺点，选出最有效、最切实可行的方案，作为选定的医疗保险范围。

2. 医疗保险范围的确定医疗保险范围的意义

首先，医疗保险费的测算和筹集是建立在一定医疗保险范围基础上的。 其次，医疗保险基金的使用及运营也是建立在一定医疗保险范围基础上的，明确的医疗保险范围有助于保证医疗保险基金收支平衡或收大于支。再次，明确的医疗保险范围有助于医疗费用的使用和补偿公正合理，保证医疗机构的信誉度，增加医疗保险机构的竞争力。同时，医疗保险范围也是保险产品吸引力的体现。

3. 医疗保险的实施范围和对象

1．本市市区行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织，及其在职职工、退休人员。2．本市市区户籍的灵活就业人员，以及外地户籍、养老保险缴费年限满15年且养老保险关系保留在市区的灵活就业人员。符合上述条件，不符合失业保险金领取条件或领取失业保险金期满的失业人员参照执行。3．一至六级残疾军人（参保后享受职工医疗保险优抚待遇）。4．领取失业保险金期间的失业人员（由劳动就业管理服务机构统一办理参保手续后，享受职工医疗保险在职待遇，应缴纳的职工医疗保险费由失业保险基金支付）。5．本市市区20世纪60年代精减退职人员、无固定收入的离休干部遗属、军队退休干部、军队及地方分散安置人员、军队无军籍退休退职职工（由管理单位按规定办理相关参保缴费手续后，享受职工医疗保险退休待遇）。
二、居民医疗保险1．具有本市市区户籍，未享受职工医疗保险待遇，男年满60周岁、女年满50周岁的老年居民（除符合实时社会医疗救助条件的人员，以及经市人力资源社会保障行政部门批准参加市区居民医疗保险的支援“三线”建设、退休回苏定居“老军工”以外，其他按月享受异地养老金待遇的人员不列入市区居民医疗保险参保对象）。2．具有本市市区户籍，在劳动年龄范围内，持有《中华人民共和国残疾人证，经市劳动能力鉴定委员会鉴定完全或大部分丧失劳动能力的重症残疾人员。3．在本市市区托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校，以及各类全日制高等学校（含民办高校、独立学院、成人高校）、宗教院校、科研院所就读的学生。4．具有本市市区户籍，年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿。5．父母为本市市区户籍、本人在本市以外学校就读的大中小学生。6．具有本市市区户籍，在劳动年龄范围内，不符合失业保险金领取条件或领取失业保险金期满、参加职工医疗保险确有困难的失业人员。7．符合苏府〔2004〕139号、苏府〔2007〕128号文件规定，本市市区2004年1月1日后批准的征地项目中，被征地农民
第三、第四年龄段人员。
三、离休干部医疗统筹离休干部医疗保障按国家和省、市有关规定执行，实行统筹管理。

4. 医疗保险范围的什么是医疗保险范围

广义地说，医疗保险范围包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保的卫生服务项目。简单地说，医疗保险的范围主要指医疗保险的覆盖人群和该人群具体享受到的医疗保障程度。比如，我国的城镇职工基本医疗保险制度规定“城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险”。美国的老年医疗保险制度根据1965年制定的《老年医疗保险法》对65岁以上老年人及因残疾、慢性肾炎等而接受社会福利部门救济金者提供医疗保险。又如，法国的社会医疗保险特别注意一些特殊疾病的承保，对某些需要长期治疗、费用很高的病人，如结核、麻风、肿瘤、糖尿病患者，除了检验费和私人疗养院的服务费之外，其余费用均100%报销。 狭义地说，医疗保险范围主要指医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。通常是通过医疗保险责任范围和医疗保险除外责任两个方面来界定医疗保险范围。比如，德国的社会医疗保险中，承保的医疗服务包括门诊治疗、牙科治疗(含颌面整形治疗、提供义齿)、提供药物、绷带以及辅助治疗品、家庭医学护理和家务帮助、住院治疗、人工置换材料、心理和功能康复以及工作能力康复。又如，新加坡健保双全计划规定病人从该计划获得的医疗费用补偿总金额不超过7万新元；保健储蓄计划规定保健储蓄可以支付的每日住院费为300新元，医师查房费50新元，如果有超支的情况，应该让患者用现款支付。

5. 医疗保险的范围包括哪些内容呢？

医保有两种分类，国家医保和商业医保：(1) 国家医保_汗彝吵锏幕疽搅票O眨氐闶枪惴焊哺恰⒒”U稀(2) 商业医保_荷桃当O展揪囊搅票O眨氐闶前葱柰侗！⑼晟票U稀国家医保是国家给每个人的基本福利，建议人人参保。商业医疗保险适合那些想要保障更好更全面，或是想报销自费药、进口药，可以选择补充商业医疗险。尤其是老人和小孩，发生疾病和意外的风险较高，更应该关注医疗的保障。如果你想买医疗险，可以先看这篇文章测评：医疗险哪款值得买？最新的榜单来了！医疗保险毕竟覆盖的人群多，所以保障力度就比较基本了，会有社保目录限制，很多费用都报不了，比如进口药、自费药等，但是可以通过商业医疗保险来报销。买保险找专心保！全网同号，搜索关注！我们将以专业的知识，秉承专业、客观、中立的态度，帮你买到合适的保险！

6. 医疗保险的原则包括哪些内容是什么

根据《社会保险法》规定，基本医疗保险制度是指按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费，在参保人因患病和意外伤害而发生医疗费用后，由医疗保险基金支付其医疗保险待遇的社会保险制度，其目标是实现“病有所医”。
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7. 医疗保险范围包括哪些内容

社会医疗保险适用范围：1、公司女员工由于生育产生的报销金额的情况也是不包括在社会医疗保险报销范围内的。2、如果伤者是由于和流氓打架斗殴发生的受伤等影响人身安全的情况下也是不属于社会医疗保险的报销范围的。3、伤者由于醉酒驾驶、醉酒大家斗殴等发生意外受伤的情况下也是不属于社会医疗保险的报销范围的。4、如果病人在医院救治过程中发生的以外受伤等情况时社会医疗保险也是不承担一切损失或者报销的。5、用户在美容或者体检等情况下发生的一切事情也是不在社会医疗保险的报销范围内的。6、如果伤者是找人故意伤害自己致使自己受伤的情况不仅属于违法犯罪，而且也是不可能得到社会医疗保险的费用报销的。以下为相关内容：1、广义地说，医疗保险范围包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保的卫生服务项目。2、简单地说，医疗保险的范围主要指医疗保险的覆盖人群和该人群具体享受到的医疗保障程度。3、狭义地说，医疗保险范围主要指医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。
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8. 医疗保险的范围